次の質問の中からあてはまるものに、〇をつけて下さい。
１．	最近、物を置き忘れることがふえた。	はい　いいえ
２．	今今日が何日か、思い出せない。	はい　いいえ
３．	人や物の名前が出てこないことがよくある。	はい　いいえ
４．	漢字を書けないことがよくある。	はい　いいえ
５．	お金の計算を間違えやすくなった。	はい　いいえ
６．	以前と比べて、新聞やテレビをあまり見なくなった。	はい　いいえ
７．	朝食の内容を全部覚えていない。	はい　いいえ
８．	孤独な気分、寂しい気分になることが多くなった。	はい　いいえ
９．	野菜の名前を5種類以上言えない。	はい　いいえ
10．	以前と比べて、会合や社会奉仕活動に参加しなくなった。	はい　いいえ